【病毒密碼】2019新冠狀病毒防疫第二階段──封境焦土戰與病毒變異的賽跑

「2003年我對抗SARS時，經常擔心得睡不著覺，那時我最害怕的三件事，沒想到，17年後全部在武漢發生！」2003年擔任衛生署疾病管制局局長（現改制為衛生福部利部疾病管制署）的國衛院榮譽研究員蘇益仁口中的「惡夢」是：春節返鄉、流感高峰期、新病毒傳播，三合一。

當年，流感高峰和SARS疫情錯身，各國用發燒篩檢攔下疑似病人、收住SARS傳播。而今，不僅兩個疫情恐怖交叉點在眼前，2019新冠狀病毒更出現許多無發燒、無症狀的感染者，沒有快速且精確的檢疫方式。而最新的一個壞消息是：各國病毒株基因序列比對發現，病毒由武漢外溢後，已經開始出現變異。

2月2日，教育部長潘文忠在中央流行疫情指揮中心記者會上宣布，全國高中職以下（含高中職）將延後2週開學；隔天再宣布，大專院校也比照。這是台灣公衛史上首次因疫情延遲開學。

《刺胳針》飛行數據推算，全球主要城巿無可倖免
阻斷傳染病風險的三大手段：治療或隔離、疫苗接種或抗病毒藥物預防性投藥，以及停班停課的手段增加社會距離。在2019新型冠狀病毒防堵上，前兩項都極為困難，只能以行政力量拉開社會距離。這背後也顯示：包括台灣在內，與中國密切往來的國家地區都評估，疫情在自己境內擴散的危機急速上升。

就在台灣宣布延後開學的前2天，醫學期刊《刺胳針》（The Lancet）發表一篇緊急研究〈模型分析：預測源自中國武漢2019-nCoV疫情的潛在國內和國際傳播〉，推算出在武漢1月23日封城後2天，當地有超過7.5萬人感染（但同時間，中國官方公佈病例數僅1,058人）。

研究再以過去武漢機場的飛行數據估算，這支新興病毒已在中國300多個城市中傳播；光是與武漢機場發出的國際航班人數對照，其中前6大城巿曼谷、香港、首爾、新加坡、東京、台北，就與目前中國境外病例確診人數排名幾乎一致。而由武漢通往的其他中國主要城巿，也多是國際交通樞紐，可能讓更多無症狀的病例往外輸送。     

該文強調，與中國緊密交通的海外大城市也恐成疫情爆發點， 2019新型冠狀病毒有可能引發全球性擴散。建議受影響地區應認真考慮「立即採取強烈的措施限制人口流動，如取消群眾集會、關閉學校」。


《刺胳針》研究估算，武漢的病例高峰將在4月、其他城巿可能在其後的1～2週。如果封城阻斷有效果，高峰期可能會延緩一個月出現。

但光是武漢巿就有1,100萬人口，1月23日封城前已跑出近500萬人，「你看，日本撤僑班機上，1、200人就有3、5個發燒（註），如果以5%發燒（疑似病例），武漢封城前就有幾十萬個發燒病人出城了，那影響有多大？」蘇益仁指出。
SARS期間擔任台大醫院SARS專責病房的感染科醫師、台大流行病學與預防醫學研究所教授方啟泰認為，《刺胳針》這份研究的預測高度可信，不只中國，與深圳相鄰的香港，由於香港特首林鄭月娥不願完全切斷中、港交流，造成病例不斷從廣東進到香港，現也面臨失守危機。而台灣與港澳的往來更密切，因此台灣政府也正高度關注港澳情況。

「這次防疫最艱鉅的挑戰，在於兩岸交流過於密切，尤其是經濟活動。我們禁止陸客入境、也將旅遊團送回中國、陸生暫緩來台、暫停出團到大陸，這些都做了，都還是有一塊破口，就是台商，」方啟泰認為，未來疫情若是長期抗戰，如何讓企業持續運作，又能杜絕兩岸來往台商將病毒帶回來，是長遠來看最大的難題。

各國病毒株基因序列比對，美國、台灣病毒株傳染力可能較強
武漢肺炎、武漢病毒。(圖片/中新社/李佩珊/達志影像)
2019新型冠狀病毒傳至世界各地後，開始產生變異。（攝影／中新社／李佩珊／達志影像）
儘管中國採取最激烈封城的手段1月23日武漢封城、到2月2日溫州，從湖北到浙江，中國一口氣封了17個城的對外交通，讓5千多萬人民隔離犧牲。但人出不了城、病毒卻已經大遷徒，並且開始出現變異。


由多位位諾貝爾獎得主及全球頂尖科學家簽署協議、成立的「全球共享流感數據倡議組織」(GISAID)，成立的開放平台，從原本改善流感數據的共享現已延伸到各種流行性疾病，近來，各國都把自己境內的2019新型冠狀病毒確診病例的病毒基因序列丟上去。

台大醫學院臨床醫學研究所教授王弘毅從GISAID下載2019新型冠狀病毒全基因組序列，分析親緣關係發現，這支病毒可能是自2019年11月左右開始從野生動物傳播到人身上，3萬個鹼基裡，有42個變異。再以最近各國的病毒株比較，值得注意的是，已有兩個病毒株看來最具傳染優勢：

第一大分支：4株採自廣東（包含一隻深圳）、1株採自武漢、另3株採自美國亞利桑那、華盛頓州和加州等9個序列病毒株屬同一分株。

第二大分支：落在台灣的病毒株。台灣與法國、澳洲及另一支美國病毒株等5個序列病毒株為同一分支。

「也許這些有相同病毒株的人有類似的接觸史，否則另一種可能的解釋是，這2種病毒株擴散的比較大，意即，具有比其他病毒株更強的傳染力，」王弘毅指出。


王弘毅解釋，雖然目前丟上平台的病毒樣本數，還不夠大量，仍需再觀察，不過這值得做為防疫手段的參考，未來實驗室篩出這些傳染力較強的病毒株患者，是否要更強化隔離措施，預防群聚感染。他亦把這個發現，透過管道轉給疾管署。

「這是滿重要的指標，病毒開始變異，是很不好的發展，」蘇益仁認為，台灣目前雖然疫情未擴散，但除了中國地區，截至2月2日前，只有台灣出現了2個家庭內的感染，「這確實代表，（台灣的病毒）具有某一程度的傳染力。」

【病毒為什麼會變異？】
病毒變異其實是兩面效應，由於冠狀病毒是一種RNA病毒，RNA複製精準度不像DNA精準度那麼高，所以DNA病毒比較穩定，因為DNA一定要很精準複製才能成功；但RNA就算有誤差，還是可以複製成功。


病毒細胞複製誤差就是變異，台大醫學院臨床醫學研究所副教授王弘毅解釋，一方面這樣的病毒細胞『體弱』，所以感染可能比較容易輕症；但也因為它每次都有一點不同，人體免疫細胞會認不得，所以同樣的病毒，只要發生變異，就會重複感染。流感就是一個例子，流感也是RNA病毒，它每年來、大家也可能每年都會中一次。



不典型症狀增加，腹瀉比咳嗽傳染力更可怕
蘇益仁指出，不同物種傳播時，會有免疫壓力，病毒求生存要一直變。以SARS為例，蝙蝠傳到果子狸已有29個胺基酸突變，跳到人身上後，從廣東佛山到香港時有80幾個胺基酸突變，再傳到台灣已有2、300個胺基酸突變，「在人體身上一直變異，會增加傳播速度。」

除了加速傳染的風險，病毒變異還可能讓臨床症狀變得不典型，防疫與診斷容易漏接。

SARS時，香港淘大花園社區和台灣和平醫院洗衣工，2個超級傳染源，都出現腸胃道的腹瀉症狀，這和SARS主要的呼吸道症狀不同，也正因為腹瀉，才讓他們傳染力更強，「一般呼吸道病毒進入肺部後，組織發炎、咳嗽，咳出來最多就是1 CC的飛沫，大約上億個病毒，但腹瀉一拉就是幾百CC，病毒量是飛沫的幾百倍，當然傳染力就愈強。」

當年香港淘大花園便是排泄物透過排風系統及廢水傳播，造成社區內321例群聚感染。而一名淘大花園住戶來台灣探親，又引爆了台灣SARS本土個案。

近日中國學者發表在《新英格蘭醫學期刊》（The New England Journal of Medicine）〈新型冠狀病毒感染肺炎在武漢的早期傳播動力學〉也指出，病例檢測的最初重點是肺炎，但發現有些患者可能會出現胃腸道症狀，因為非典型症狀而被漏接，同時建議，目前不多的兒童病例也有發生的可能。而武漢大學人民醫院和中國科學院武漢病毒研究所聯合研究也發現，在新型肺炎病患的糞便和肛門拭子檢體裡帶有2019新型冠狀病毒，警示病毒可能經糞口傳播。

一人傳千人的「超級感染源」會出現嗎？ 早期篩檢之關鍵
武漢病毒、篩檢。（攝影/許𦱀倩）
目前許多醫院都設有發燒篩檢站，但2019新型冠狀病毒持續變異，臨床症狀變得不典型，防疫與診斷將更容易漏接。 （攝影/許𦱀倩）
從基因序列到臨床表現，都顯示病毒已開始變異。更令人擔心的是，是否會因而製造帶有病毒傳播力強大的超級感染源？

SARS時，香港指標案例的染煞醫師，一個人在香港傳播了1,000多人，甚至把病毒傳到加拿大多倫多、溫哥華、河內、新加坡、菲律賓、英國、美國。這便是2019新型冠狀病毒各國防疫最大的隱憂。

曾分離出台灣首株本土SARS病毒株的台大醫學檢驗暨生物技術學系副教授高全良指出，要造成超級傳染原有兩個條件，病毒變異是其一，會讓傳染效率變高；另一個則是病人個體的免疫反應，「有些人免疫系統調節能力較差，細胞調控的蛋白無法清除病毒，所以，病毒在他們身體內會大量製造；因為他們帶的病毒量很大，傳染的能力就更強，變成所謂的『超級感染源』。」

要及時逮住潛在的超級感染源，就要縮短確診時間。

高全良認為，下一步要做的是，提升篩檢工具的效率。現在用喉頭拭子採檢做RT-PCR（即時聚合酶連鎖反應）檢測，問題在於，病人咽喉病毒是在發病初期病毒量大時才採得到，所以有可能會有偽陽性、偽陰性的問題；此外，雖然目前疾管署已開放8間實驗室加入檢驗，它不能每個檢體隨送隨檢、是每天定時大批檢驗，第一次採檢至少要花24小時。如果個案增加，便會來不及。

「2019新型冠狀病毒最麻煩的是，沒有症狀，也會感染，所以早期篩檢是最重要的，」比起疫苗、新藥，快速篩檢試劑在急性防疫期更急迫、更有效益，高全良指出，許多呼吸道病毒檢測已朝POCT（point-of-care testing）即時檢測發展，像流感的快篩，這個若能有生技公司投入、大批製造，不用在實驗室裡排隊篩檢，一小時內可以即刻篩檢，才能儘快把疑似病例隔離，也不會讓沒有罹病者佔用病床或醫療資源。

流感高峰來了，2月底是台灣第二階段防疫關鍵時刻
武漢肺炎、SARS。（攝影/楊子磊）
專家推估，2月底、3月初流感高峰期，將是2019新型冠狀病毒防疫的第二階段關卡。（攝影/楊子磊）
守在防疫第一線的醫師和研究學者，心裡倒數計時的警報器都改為開啟──他們認為，防疫第二個關卡，就在2月底。

傳染病最怕人和人大量接觸、加速傳播，華人社會巨量的人際接觸便是春節，特別是中國的春運、30億人的流動遷移，地表上最大人口移動，這是他們失控的重要因素；而新興疾病沒有藥物、也沒有疫苗，缺乏有效疑似病例的篩檢、隔離，「春節、流感和新型冠狀病毒，這三件事碰在一起，我不相信有誰可以快速控制住！」蘇益仁說。

「台灣在春節這一關守得不錯，但流感高峰期在2月底、3月初，兩種疫情症狀幾乎分不出來，都塞到門診、急診裡，不僅醫療體系會吃不消，實驗室一天擠入1、200個檢體，消化不了。如果兩個疫情交雜，持續一個月，台灣也會吃不消，」蘇益仁憂心道。

擔任新興傳染病重度醫院的衛生福利部桃園醫院，目前加護病房裡住的最多的還是流感病人。該院感染科主任鄭健禹表示，臨床醫師目前最大挑戰是，「2019新型冠狀病毒臨床表現的灰色地帶愈來愈大，尤其與流感症狀很難辨別。」　

鄭健禹說，過去流感病人病徵多為高燒到39、40度，但近年愈來愈多個案低燒，透過快篩也確診流感，「光從症狀，尤其是呼吸道的傳染性疾病，真的不容易只靠症狀來判斷。」

林口長庚兒童感染科主治醫師黃玉成則指出，疾管署也因此放寬了流感的標準，類流感就能開始投以抗流感病毒的藥物，「流感的疫情現在看通報數字，會比實際的還要高一些，也還會再居高不下一陣子。」

2019新冠狀病毒的「威力」如何評估？
從2019年12月8日中國官方確認首例「武漢肺炎」（2019新型冠狀病毒）開始，截至2月2日，已有27國淪陷，「武漢現在幾乎每天都新增1、2千個病例，這真是不可思議，我們很想知道它究竟發什麼事了？」蘇益仁的不解與好奇，也是全世界所有科學家的疑問。

傳染病防治醫療網指揮官、台大副校長張上淳甚至曾在例行疫情發布記者會上無奈表示，中國除了1月15日公布華南巿場一個家庭內感染後，就再沒有其他了，「不能只公布病例數、還需要疫調！」

其他國家只能由各種數據中去間接推敲這支2019新型冠狀病毒的「威力」。R0基本再生數（Basic Reproduction Number）是最常被拿出來評量的標準，方啟泰說，雖然目前研究眾說紛紜，但從這一波疫情看來， 英國蘭卡斯特大學研究指出R0值為2.39至4.13，即1名病人可以傳給2.39到4.13人，應是最接近實際狀況的估計值，「這代表武漢肺炎R0值高於SARS，傳播力更強。」

【什麼是R0，R0愈高愈恐怖嗎？】
台大流行病學與預防醫學研究所教授方啟泰解釋，R0基本再生數（Basic Reproduction Number)，是流行病學中，用來判斷傳染病傳播力的重要指標：平均一個感染者，會傳給幾個人。方若R0等於2，則1傳2、2傳4、4傳8；R0等於10，則1傳10、10傳百。


舉例來說，流感的R0值約為1.8、1.9；SARS約為2.5至3；麻疹則是傳播能力最高的，1個感染者可傳給18至20人。此波的2019新冠狀病毒的R0值研究落在2.39至4.13。


傳染病防治的基本原則，就是「隔離發病者」、「檢疫接觸者」，當R0值愈小，防治的成效就愈高。如R0值極高的如麻疹以及年年都來的流感，進一步的防疫手段，就是全面性疫苗接種。R0值愈高，雖然傳播力道愈強、愈難防控，但R0值是潛在的發病數，會不會真的如此，得看政府的防疫手段是否快狠準。

但傳染病的整體風險，除了R0值的傳播力指標，還要看致死率。SARS致死率達10%，目前2019新型冠狀病毒輕症比率明顯較高。

如果以目前的確診數和死亡數來看，大約是2%，不過，目前死亡數幾乎全部集中在中國湖北，中國本地之外，目前則只有菲律賓及香港各傳出一名死亡病例，「如果扣除中國湖北的死亡人數外，那麼死亡率便下降到千分之2左右，」王弘毅指出，「死亡率不那麼高，看似不那麼可怕；但是輕症比較多，這些沒症狀染病者，可能不會去就醫，容易在社區趴趴走，傳播性又會更高，要滅絕它就更不容易。」

SARS快閃一年沒有再現，迄今仍是無法解開的謎，最普遍的看法是因為致死率太高、把人殺死了，病毒也沒辦法活；另外則是因為發燒前2天才開始傳播，能精準隔離疑似病人。

但王弘毅當年看到天然宿主蝙蝠的基因序列後，就曾斷言：「SARS不會再來。」因為SARS由蝙蝠傳到中間宿主，病毒變異後再傳到人身上，結果這支病毒突變後進入人體的接合器接合得好，反而跳不回去蝙蝠身上，「天然宿主的感染力變弱，只要把人的疫情控制好，它在自然界不會傳回來，病毒自然就消失了。」

但是目前2019新型冠狀病毒的中間宿主或真正的源頭宿主，都還沒有百分之百了解，還有許多待突破的基礎研究。

可惜，往往短期疫情控制住了，社會急性恐懼消失了，許多基礎研究也嘎然而止。

關於開發疫苗的現實
17年前，台大分離出SARS病毒株，也曾開啟疫苗研究、並且已進行動物實驗，後來呢？「後來，SARS疫情沒有了，經費也就沒有了，」高全良說。這支SARS病毒，如今仍冰存在台大P3實驗室裡。

2019新型冠狀病毒散播能力超遠過SARS，目前國外藥廠及中、美研究單位都聲稱，將以最快速度研發疫苗，2月4日，台大副校長張上淳宣布，台大繼澳洲後，也成功分離出2019新型冠狀病毒病毒株， 表示將展開本土研究。然而，曾歷經SARS一役的學者，反而很保守。

「SARS之後每次去行政院主計處爭取預算時，都被說：『為什麼要威脅大家？』」當年任疾管署署長的蘇益仁不僅對國內三分鐘熱度心灰意冷，對美國宣稱可快速產製疫苗也存疑。他認為，就算最好的實驗室、最好的人才，疫苗也要半年、一年以上才能完成，藥物篩檢更久，「更現實的是，如果只有亞洲疫情較為嚴重，歐美藥廠也不見得有意願投入研發、生產，像我們也可以自製H7N9流感和腸病毒71型疫苗，但這個亞洲才有的傳染病，沒有藥廠做啊！」

SARS消失了，MERS、2019新型冠狀病毒接二連三報到，同屬冠狀病毒族系，如果當時SARS病毒研究延續，做出檢驗試劑、疫苗和藥物，今日防疫工具除了社會性的手段、也許能有更多有利的武器可使用。

新興病毒總能挑動人們最大的恐懼，也總能精確找到社會體制的破口——疫情隱匿、本位主義、遺忘教訓，凸顯人類社會還缺乏的「抗體」。

原文網址：
https://www.twreporter.org/a/2019-ncov-virus?fbclid=IwAR3KKcY4tweJD_bWryc3htLxIxzJDii_8litAPte8TUMrLRUKrhlEQq8Qn0