李尚儒

事到如今，美國已經阻止不了社區感染的，已經太遲了。

不對，應該說社區感染已經發生。以西雅圖為例，先前Life Care Center的病毒株根本是二月初期的型態。換句話說，病毒在西雅圖流傳一陣子，只是剛好落腳到了一個生成完美風暴的地方。然後這種狀況不是西雅圖獨有，目前美國本土有將近40個州有個案報告，我們只是在等哪個地方爆發大規模社區感染罷了。

談確診個案數就要看檢測的criteria。

在三月四號之前，美國疾管局CDC的檢測條件為：有直接接觸確診病患並於14天內有症狀者，或，有旅遊史並於14天內有症狀者。三月四號之後，放寬成以下：

This expands testing to a wider group of symptomatic patients. Clinicians should use their judgment to determine if a patient has signs and symptoms compatible with COVID-19 and whether the patient should be tested. Decisions on which patients receive testing should be based on the local epidemiology of COVID-19, as well as the clinical course of illness. Most patients with confirmed COVID-19 have developed fever and/or symptoms of acute respiratory illness (e.g., cough, difficulty breathing). Clinicians are strongly encouraged to test for other causes of respiratory illness, including infections such as influenza.

基本上，CDC把要不要驗的責任丟給醫生。

CDC：你想驗就驗吧。
醫生：幹。

回過頭來看台灣，疾管局有非常詳細的通報和檢驗流程。

為什麼兩個國家差異如此大？兩點：

1. 這裡的醫療制度跟台灣非常非常不一樣
2. 這個國家真的天殺的大

相較於美國，台灣的公共衛生非常的『中央集權』。不管你是哪一級的醫療院所，不分公私立，衛福部掌有的權力比美國CDC來得大。所以今天衛福部或是疾管局的命令很容易就傳達到醫學中心甚至是巷口的診所。但CDC無法。各州的醫療院所是由各州Department of Health (DOH)管理，對於醫療從業人員的執照登記、傳染病患者的居家隔離等等，都是由各州自行決定。公共衛生並不是聯邦的管轄範圍。先前的狀況是，雖然檢測的條件如前述般嚴格，只有CDC能做，於是案件不斷的堆在亞特蘭大 (CDC 總部)。雖然建議居家隔離，但是 1) 各州並沒有人力去一個一個做電話訪談；2) 美國人才沒有居家隔離的概念，不去上班但去超市買菜也叫居家隔離。換句話說，三月四號之前，只要有一個無症狀的患者從國外回來，美國就注定開始傳染。

我覺得要把責任全往CDC頭上推是不對的，整個脈絡看下來，其實美國CDC是不甩世界衛生組織 WHO的。旅行禁令、居家隔離什麼的，CDC能建議的都建議了，但CDC沒有實權去控制各州應該要怎麼做。再說一次，國土安全歸聯邦管，所以華府可以禁止外國人來美國，但公共衛生不是。所以要不要封州、要不要封城、該不該派人去把所有感染者隔離，這一切都是州政府說了算。問題就出現了。

資源和協調。

台灣人多半住在加州、華盛頓州、紐約州、華府、德州這些資源充足的地方。手頭上可以動用的人力資源多、醫療資源發達，甚至稅收也足夠去處理這樣的問題。但是有很多地方並無法負擔這樣額外的開支。協調方面，台灣從SARS學到的經驗就是，行政單位必須同步，然後讓公衛專業站在防疫領導的位置。沙加緬度告訴當地民眾不需要檢疫隔離，有意識的感染者自行在家休息等病好，但無症狀的感染者就可以移動到其他地方去感染其他人。為什麼沙加緬度要這麼做？因為如果所有感染者都衝去醫院，醫療系統有崩潰的可能，死亡率反倒會上昇。但CDC也沒有實權去阻止沙加緬度，因為這個權力在州政府，甚至是各郡手上。為什麼？因為這個國家真的是天殺的大。從東岸飛到西岸是六個小時，比我從紐約飛到倫敦還久。用中央集權的公衛制度去統一一個跟整個歐洲差不多大小的國家，CDC跟NIH大概要比現行的規模再大上個幾倍。不管要從資源的角度來看，或是美國共和黨的小政府主義思維來看，是不可行的。

這裡就不得不談一下美國的私人醫療保險制度。必須說，當年誰設計這個制度的，我詛咒你在地獄裡永世不得超生。身為一個公衛/前醫療從業人員，我徹底反對醫療全面私有化。Medicaid和ObamaCare試圖改變這個狀況。我不是研究美國保險制度的專家，也就只能照我所知道的來論述。基本上你如果『夠窮』，Medicaid就會提供基本的醫療保險，到特定的醫療院所去就醫。唯一的缺點跟英國的公醫制度有一點像，就是得等到天荒地老，某些檢查項目或是治療Medicaid也不見得有支付。沒有工作的人可以自行購買保險，不過大部分的人都是透過工作來取得醫療保險。這裡就是問題，私有化的醫療保險有各式各樣的條件，這個保那個不保，自付多少之後保險才會提供給付等等。M型化社會下，上層的中產階級仍然可以透過工作取得不錯的醫療保險，但，下層的中產階級拿到的醫療保險可能是垃圾等級。

現在的公衛問題是，制定政策的人多半是金字塔上端或是上層中產階級的人，而政策沒辦法反應中低收入戶者的醫療或是經濟需求。舉一個最簡單的例子，高階白領階級可以躲在家裡工作兩個星期，或是取消旅行或是研討會。一旦研討會取消，飯店裡面原本領時薪的員工或是派遣就通通失業。如果出現小感冒或是根本無症狀，他們根本不會去看醫生，或是沒空去看醫生，因為他們得去找其他的工作來支付生活開支。就算川普今天說保險公司完全給付檢測費用，這些人還是不會去看醫生，因為你還是得付診療費 50 - 200 美金不等。

事到如今，如果認清社區感染已經早就在發生這點，而我們也知道死亡率跟醫療系統的負擔有正相關。所以美國現在能做的，只有降低醫療系統的負擔，讓死亡率維持在低端(~3%)。我覺得還可以做的包括補償低收入戶感染者的經濟損失(透過補貼或減稅)，和全面減少大型集會。積極一點應對讓醫療系統有喘息的機會，爭取一點時間做快篩/疫苗/其他治療方式。台灣從SARS學到的經驗是，在防疫上面不可以讓政治凌駕專業，然後地方跟中央要同步。這點在美國目前的防疫策略來看還沒看到。至於經濟，美國的整體產業體質是好的，事過境遷之後還是會慢慢漲回來的。

這裡補充一下WHO跟前陣子公衛名校(酸)出現的爭議。做地圖相關的視覺化，背後都會有一張Excel (好啦，也可以是 txt or whatever)，這個檔案上面有著所有國家的名字跟編碼。以敝公司為例，我們是用 ISO 3166-1 alpha-3，也就是三碼，舉例：台灣 TWN。敘述的地方你要怎麼改都隨便，但這個碼是視覺化工具 (我們是 Tableau or Power BI)判讀地點的依據。維尼快樂組織大概把敘述的地方亂改，然後名校(酸)的工程抓下來之後也沒多想就直接沿用，然後事情就變成大家知道的樣子....。當然啦這種事情絕對不可能發生在敝組織上，因為名單我管，誰敢動先來找我。

加入維尼快樂組織有什麼好處？唉，這，大概又可以寫一篇。下次再說。

延伸閱讀

https://www.nytimes.com/2020/03/10/us/coronavirus-testing-delays.html

https://www.medpagetoday.com/infectiousdisease/covid19/85324

https://theinitium.com/article/20200312-opinion-us-epidemic-reflection/?fbclid=IwAR3Cdl0ThPLajrzWlI-4JhWXs3-YUcimtx9zC85PBDWgNka1dOMGg_v0y0A

修訂美國保險制度部分論述。感謝友人。

#武漢肺炎 #CDC #美國

Credit: CDC